“Implementation in hard-to-reach populations” foi o tema apresentado pela Dr.ª Monica Gandhi (UCSF Center For Aids Research Director) durante a sessão “Injectable Therapies For Treatment And Prevention”. Os antirretrovirais de ação prolongada foram o foco da sua palestra, particularmente cabotegravir em associação com rilpivirina injetável, os seus dados de mundo real e considerações práticas/clínicas desta suspensão injetável de libertação prolongada.
Para contextualizar, a Dr.ª Monica Gandhi mencionou os estudos FLAIR (Orkin C et al. Lancet HIV 2021), ATLAS (Swindells S et al. AIDS 2022) e ATLAS 2M (Overton E. Clin Infect Dis. 2023) para mostrar que “todos eles tinham algo em comum”: o primeiro foi realizado em participantes naïves a terapêutica antirretrovírica (TARV) e os dois últimos em participantes com experiência prévia em TARV, contudo, “todos os participantes nos três estudos tinham de estar suprimidos virologicamente sob TARV oral antes de fazerem o switch para a formulação injetável de cabotegravir (inibidor de transferência de cadeia da integrase, INSTI) e rilpivirina (inibidor não nucleósido da transcriptase reversa, NNRTI)”. “Foram observadas taxas elevadas de supressão virológica, mesmo no estudo ATLAS 2M, quando cabotegravir/rilpivirina (CAB/RPV) de ação prolongada (LA) foi administrado em doses maiores a cada dois meses ao invés das quatro semanas – como no estudo ATLAS”, afirmou a palestrante.
De seguida, a especialista falou sobre uma análise publicada recentemente (Orkin C et al. Clin Infect Dis. 2023), na qual se pode consultar um sumário de mutações de resistência observadas nos três ensaios clínicos já referidos, que resultaram numa “taxa de risco de falência virológica de 1,4 % nos 1224 participantes”. “É importante observar que quando os participantes falharam com CAB/RPV LA, foi por causa da resistência aos INSTI ou aos NNRTI ou ambos. E, portanto, estas falências podem ser realmente problemáticas em termos do uso de INSTI em 1.ª linha, mas a taxa de falência foi baixa”, salientou.
“Porque é que temos de estudar e queremos usar esta opção terapêutica em populações ‘difíceis de alcançar’?”, questionou a Dr.ª Monica Gandhi, apontando algumas das razões pelas quais estas são “as que mais necessitam destes fármacos”. “Existe um modelo que mostra que 10 % dos indivíduos em países de economicamente desenvolvidos são portadores de 90 % do vírus. Existem também várias razões pelas quais é difícil tomar TARV oral todos os dias. E chamamos a estas populações ‘difíceis de alcançar’. E é igualmente importante pensar na equidade no acesso à TARV de longa duração para populações com dificuldade em receber TARV oral”, esclareceu.
Perante esta realidade, a palestrante deu a conhecer “um projeto de demonstração” realizado na Ward 86 HIV Clinic, da qual faz parte, e no qual se “administrou CAB/RPV LA, a única combinação aprovada para tratamento de populações vulneráveis”. Ao contrário dos critérios de inclusão dos estudos mencionados anteriormente, no Ward 86 “os participantes não tinham de estar virologicamente suprimidos ou de tomar TARV oral antes de serem administrados os injetáveis”. “Tinham de expressar vontade de vir à Clínica a cada quatro semanas para receberem as suas injeções”, indicou como condição para participação neste estudo que decorreu sob um “protocolo muito rigoroso”. Por outro lado, “os participantes não podiam ter mutações RPV, de acordo com o que foi identificado na análise às 96 semanas dos ensaios clínicos ECHO e THRIVE” (Rimsky L et al. Antivir Ther. 2013) e que “são as mais significativas” no que diz respeito à predisposição para a resistência à RPV. O mesmo para quem apresentasse mutações INSTI identificadas numa análise pós HPTN 083 (Markzinke M et al. AAC. April 2023) e que predispõe para a resistência ao CAB.
Depois de descrever a implementação do programa, a Dr.ª Monica Gandhi assinalou algumas das particularidades e resultados obtidos publicados muito recentemente, a 4 de julho (Gandhi M et al. Annals of Internal Medicine 2023):
> Entre junho de 2021 e novembro de 2023, 133 pessoas infetadas pelo VIH começaram CAB/RPV LA – 76 suprimidas virologicamente sob TARV oral, 57 (43 %) com viremia;
> 68 % não caucasianos, 66 % alojados de forma instável e 33% usavam substâncias ilícitas; > Contagem de CD4 mediana naqueles com viremia menor do que os que estava suprimidos virologicamente;
> Nos já suprimidos virologicamente, 100 % continuou em supressão;
> Entre os virémicos, numa mediana de 33 dias, 55 suprimiram virologicamente e dois apresentaram falência virológica precoce (<24 semanas), cada um com mutações consideradas minor (um com mutação INSTI T97A e o outro com mutação NNRTI V179I; > A atual taxa de falência virológica desta coorte é de 1,5 %, semelhante ao que se encontra entre os diferentes ensaios clínicos (1,4 %) às 48 semanas.
Além deste projeto de demonstração, a Dr.ª Monica Gandhi expôs outros dados sobre o uso de CAB/RPV LA em mundo real, como os apresentados por Sension MG durante a ID Week em 2022, referentes à coorte OPERA (abstract 206). “Dos 383 participantes incluídos, 21 apresentavam viremia e destes, 19 atingiram supressão virológica, o que corresponde a uma taxa de 91 %”, denotou, citando também o estudo de coorte alemão CARLOS (Borch I et al. HIV Glasgow 2022. Abstract PO29) e o estudo de implementação de CAB/RPV LA na Europa, CARISEL (De Wit S et al. ID Week 2022. Abstract 1584) para evidenciar a eficácia desta associação de injetáveis na manutenção da supressão virológica em doentes suprimidos com TARV oral.
Na reta final da sua palestra, a especialista abordou as considerações práticas/ /clínicas de CAB/RPV LA, começando por dizer que a evidência mostra que “esta associação não deve ser iniciada se houver resistência à RPV (presença de, pelo menos, duas mutações associadas a resistência à RPV provirais), índice de massa corporal (IMC) elevado e infeção VIH com subtipos A6/A1”. Mais ainda, “quando as pessoas apresentarem um IMC elevado, recomenda-se a administração com uma agulha maior para maiores concentrações de CAB”. Além disso, “podem ser aplicadas injeções na coxa de CAB/RPV, já que foram observados dados positivos de farmacocinética em comparação com injeções no glúteo, se o doente assim o preferir”.
Como ideias a reter da sua palestra, a Dr.ª Monica Gandhi destacou:
> Existe uma nova TARV LA, mas só foi estudada em supressão virológica;
> Pensar “fora da caixa” pode expandir indicações;
> Sucesso precoce em população altamente vulneráveis;
> Há que estudar CAB/RPV LA em participantes virémicos e fazer uma “pool” destas várias experiências com esta opção terapêutica nestes doentes.
